带压更换燃气灶，致5人烧伤，安图县明月镇凤凰冷面“2.09”石油液化气燃爆事故调查报告

2023年2月9日13时30分许，安图县明月镇凤凰冷面发生一起石油液化气燃爆事故，造成5人轻伤。安图县人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，成立了安图县明月镇凤凰冷面“2.09”事故调查组，事故调查组由安图县应急管理局牵头，公安局、住建局、工信局、市监局、总工会、宣传部、卫健局等部门组成，纪委监委派员参加，并聘请燃气专家参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家分析、实物鉴定、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了整改措施及建议。现报告如下：

单位基本情况

1、安图县明月镇凤凰冷面（以下简称凤凰冷面）位于安图县明月镇明月路98-7，成立于2017年12月27日，统一社会信用代码：92222426MA152DPX99；经营者：赵南湖；类型：个体工商户；组织形式：个人经营；经营范围：冷面、中餐、韩食；后厨使用液化气作为燃料。

2、安图县亮兵凤栖为民液化气有限公司 （以下简称液化气站）位于安图县亮兵镇凤栖村，成立于2016年07月15日；统一社会信用代码：91222426MA0Y5L9U5J；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹佰贰拾万元整；法定代表人：徐金强；经营范围：批发零售液化石油气、燃气燃气燃烧器具销售、钢瓶检验、危险品货物运输；2021年7月28日取得《燃气经营许可证》，许可证编号：吉201809080001P；2022年2月2日取得《中华人民共和国气瓶充装许可证》，编号：TS4222H74-2026；2022年4月25日取得《中华人民共和国道路危险货物运输许可证》，编号：吉交运管许可延字22242600437号，经营范围：危险货物运输（2类1项）；从业人员7人，危险货物运输车辆5辆；液化气配送范围为安图县城区。

（一）事故经过

2023年2月9日8时19分许，凤凰冷面负责人赵南湖联系液化气站人员更换灶具阀门（从2月5日至9日以电话方式先后联系液化气站人员6次）；12时27分许，雇佣2名人员疏通后厨下水道、卫生间管道，12时42分许，疏通下水道的邢守本、李长果到达凤凰冷面后，开始疏通下水道作业。12时50分许，液化气站安全管理员常文合安排马进春、韩德强到凤凰冷面更换灶具阀门，13时05分许，马进春、韩德强到达凤凰冷面准备进行更换阀门，此时，后厨人员孙艳梅正在为5号桌3位客人做菜，后厨人员在做完菜后，液化气站工人开始更换灶具小阀门；13时18分许，赵南湖到后厨查看通下水道工作进展情况；13时19分许，因液化气泄露导致燃气报警装置报警，维修人员韩德强让后厨人员关闭报警装置，后厨人员孙艳梅拔掉报警器电源，牟静杰打开侧门（液化气储藏间与室外相通的门）进行通风，维修人员继续从事更换阀门工作；后厨人员牟静杰在煮面机附近打扫卫生，孙艳梅在冲排水沟，13时28分45秒后厨打票机传来点单票，13时29分46秒牟静杰看完点单票后回到煮面机附近，13时29分58秒通下水道工作已完成，邢守本在后厨收拾工具，李长果在室外下水道维修井处收拾工具，液化气站维修人员正在更换小阀门，突然发生石油液化气燃爆事故，造成后厨内5人不同程度受伤。

（二）应急救援及善后情况

事故发生后，现场人员立即拨打了“119、120”救援电话，凤凰冷面负责人赵南湖使用灭火器进行扑救，13时32分，县消防救援大队接到报警，出动消防车4辆、人员14名赶往事发现场开展救援工作；13时35分许，120救护车赶到，将伤者送往安图县医院急诊室进行处置，处置后将伤者送往延边医院、延吉市中康医院进一步观察治疗，13时50分许，救援工作结束。

经调查，此次事故现场救援处置措施得当，舆情处置得当，无负面舆情，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故。

（一）人员受伤情况

伤者一：孙艳梅，女，汉族，双前臂及脸部大部分为深2度灼伤，眼皮附近小部分深3度；系凤凰冷面后厨人员；

伤者二：牟静杰，女，汉族，浅2度灼伤，烧伤面积14%，呼吸道烧伤较重；系凤凰冷面后厨人员；

伤者三：邢守本，男，汉族，双手背部深3度灼伤，手心、面部深2度灼伤；系下水道维修工。

伤者四：马进春，男，汉族，手部深2度灼伤，面部深2度至3度之间灼伤；系液化气站从业人员。

伤者五：韩德强，男，汉族，手部深2度灼伤，脸部浅2度灼伤，烧伤面积10%；系液化气站从业人员。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失约40余万元。

事故发生时，凤凰冷面后厨内共有5人，其中2名炉具维修工、2名后厨、1名下水道维修工，燃爆地点发生在煮面锅附近，石油液化气燃爆后，造成5人受伤及后厨燃气燃烧器具、货架以及侧门、前门等多处部位损坏。

（一）事故发生原因

1、直接原因

（1）凤凰冷面厨房室内空间大，通风不畅；

（2）灶具维修人员马进春、韩德强违章作业，未关闭气源的情况下，带压维修更换灶具阀门，造成液化石油气泄露并在厨房一定范围内扩散，当燃气报警器在丙烷浓度达到6%LEL予以报警时，现场人员未采取有效的处理措施，造成现场液化石油气持续泄露，局部体积浓度达到爆燃极限；

（3）遇点火源，引发爆燃（后厨人员牟静杰在作业时启动非防爆电器或点燃液化气灶）。参考凤凰冷面“2.09”燃爆事故专家意见（附件1）及视频资料。

2、间接原因

（1）灶具维修人员马进春、韩德强安全意识淡薄，在燃气报警器报警后没有立即切断电源，采取通风、防火等措施，继续进行作业，致使泄漏集聚达到爆燃极限；

（2）后厨人员牟静杰、孙艳梅安全意识淡薄，在燃气报警装置报警的情况下，未采取主动撤离现场、停止作业等措施；

（3）凤凰冷面负责人赵南湖未严格履行安全生产法定职责，未对从业人员进行安全教育培训；对同一作业区域内进行通下水道、维修灶具阀门、后厨清理的经营活动，未签订安全生产管理协议；在已经察觉漏气现象后，没有采取撤人、停止作业、石油液化气检测、通风等应急措施；

（4）液化气站超范围从事经营活动，未取得《燃气燃烧器具安装维修企业资质证书》从事燃气灶具维修作业；

（5）液化气站负责人徐金强未严格履行安全生产法定职责，对新员工进行岗前教育；

（6）液化气站安全管理人员常文合未严格履行安全生产法定职责，指派未取得《职业技能岗位证书》的马进春、韩德强从事灶具维修工作；

（7）住建部门未按照“三管三必须”要求，落实行业安全监管责任，未发现液化气站存在从业人员未经岗前安全教育培训上岗作业、企业未取得《燃气燃烧器具安装维修企业资质证书》从事灶具维修作业等违法违规行为；

（8）商务部门未按照“三管三必须”要求，落实行业安全监管职责，未发现凤凰冷面燃气报警装置安装不规范（燃气报警装置安装在距地面1.2m的位置），超量储存石油液化气等违规行为。

（二）事故性质

经调查认定，安图县明月镇凤凰冷面“2.09”事故是一起生产安全责任事故。事故类型：其他爆炸事故。

（一）韩德强、马进春，液化气站员工，对本次事故负有主要责任。建议液化气站按照公司规定予以处理；

（二）牟静杰，凤凰冷面后厨冷面工，对本次事故负有主要责任。建议凤凰冷面按照本单位规定予以处理；

（三）赵南湖，凤凰冷面负责人，对本次事故负有主要领导责任；建议行业主管部门依据有关法律、法规予以处理；

（四）液化气站对本次事故负有管理责任；建议行业主管部门依据有关法律、法规、规范予以处理；

（五）徐金强，液化气站负责人，对本次事故负有主要领导责任；建议行业主管部门依据相关法律、法规 、规章予以处理。

（六）常文合，液化气站安全管理人员，对本次事故负有管理责任，建议液化气站按公司规定予以处理；

（七）李明松，安图县住房和城乡建设局燃气办副主任，在本次事故中负有监督管理责任，建议住建局根据有关规定予以处理；

（八）孙益军，安图县商务局安全科科员，在本次事故中负有监督管理责任，建议商务局根据有关规定予以处理。

（一）凤凰冷面要深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任；要加强燃气使用现场的安全管理，严格落实各项安全防护措施；要加强安全教育培训培训工作，提高从业人员的安全意识；要聘用有资质的单位从事燃气燃烧器具的检修、维护工作；对后厨交叉作业要进行统一协调管理。

（二）安图县亮兵凤栖为民液化气站要深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，认真学习《安全生产法》、《城市燃气管理条例》等安全生产法律法规，建立健全各项生产安全规章制度；要加强重点部位和关键环节的安全管理，严格落实各项安全防护措施；要加强安全教育培训培训工作，提高从业人员的安全意识；要进一步提高安全生产隐患排查治理工作，及时消除各种安全隐患，拒绝从事经营范围以外的生产经营活动，确保安全安全。

（三）住建部门要引以为戒，举一反三，提高政治站位，严格执行城市燃气有关规定，加大隐患排查整治力度，采取综合措施加强源头管理，切实提高生产经营单位安全管理水平。对燃气专项整治工作进行再部署再落实，在源头上有效预防类似事故的发生。

（四）商务部门要按照县委县政府的工作部署，再次开展燃气专项整治回头看，对使用液化气的生产经营单位要全覆盖、无死角的全面检查，督促生产经营单位扎实开展安全生产教育培训工作，提高从业人员的法律意识和安全意识，有效预防类似事故的发生。

安图县明月镇凤凰冷面“2.09”事故调查组

2023年3月21日

来源：安图县明月镇凤凰冷面“2.09”事故调查组、燃气安全与服务微信公众平台

 

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