【前车之鉴】山西阳泉7·14燃气管道崩断伤人事故
山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街
老旧管网改造维修工程“7·14”物体打击
一般事故调查报告
2023年7月14日下午15时41分，在阳泉市城区南大街山西晋东华润燃气有限公司老旧管网改造维修工程工地（阳泉市城区南大街与体育南路交叉口向东5米处人行道上）施工过程中，发生一起管道崩裂致1人死亡事故。
事故发生后，阳泉市城区人民政府成立事故调查组，依法调查事故原因，妥善处理善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律、法规的规定，7月19日成立了由阳泉市城区应急管理局牵头，城区纪委监委、城区公安分局、城区人力资源和社会保障局、城区总工会等部门组成的“7·14”事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与，全面展开事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料、询问相关人员、专家技术分析等，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，对有关单位和责任人员提出了处理建议，制定了防止类似事故发生的防范措施。事故调查组认定“7·14”事故是一起因施工人员违章操作，在没有有效验证和确认管内压缩空气泄放至常压的情况下，进行PE管堵帽切割作业，导致堵帽管段突然爆（崩）断飞出，最终致人死亡的一般安全生产责任事故。现将事故的调查情况报告如下：
（一）建设单位
山西晋东华润燃气有限公司，成立于2021年08月20日，统一社会信用代码：91140300MA0MAEXK3P；法定代表人：张刚；公司注册资本：30000万元；经营范围：燃气经营；燃气汽车加气经营；道路危险货物运输；燃气燃烧器具安装、维修；发电业务；输电业务；供（配）电业务；厨具卫具及日用杂品批发；集中式快速充电站；安防设备销售；家用电器销售；五金产品批发；电动汽车充电基础设施运营。
（二）工程承包单位
华润燃气郑州工程建设有限公司，成立于2002年6月19日；统一社会信用代码：914101007390956506；公司注册资本10440万元，为华润燃气100%控股的全资子公司。公司主项资质为市政工程总承包壹级资质，同时拥有建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、测绘乙级等多项增项资质，具有GA2、GB1、GB2、GC1、GC2压力管道安装许可证，具备年安装70万户民用户、3000家工商业用户、1000公里以上市政管网和各类大中型场站及高压长输管线的施工能力，以及独立承接一定的建筑安装、机电安装、地籍测绘的施工能力。
（三）劳务公司
河南晟尔建筑工程有限公司，成立于2020年4月26日，统一社会信用代码：91411600MA9F19RE3X，注册资金1100万元人民币，注册场所：河南省林州市桂园街道建筑服务业中心4001。公司主项资质市政公用工程施工总承包叁级。经营范围:市政公用工程、建筑工程、公路工程、水利水电工程、园林绿化工程、机电工程施工劳务分包等。其阳泉施工项目所属有“郭文辉班组”（PE管道焊接）和“宗晓正班组”（定向钻施工）。
（四）监理单位
河南恒基时代建设管理有限公司，成立于2001年08月20日，统一社会信用代码：91410100731305705N；注册资金5001万元，注册地：郑州市金水区郑花路65号恒华大厦7楼。监理资质：房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质、电力工程监理甲级、通信工程监理乙级、机电安装工程监理乙级、人防工程监理乙级资质。
（五）设计单位
华润燃气（郑州）市政设计研究院有限公司，成立于2000年12月18日，统一社会信用代码：9141010272582084XN，总院位于郑州，设计资质：城镇燃气工程专业甲级、石油天然气行业乙级、电力行业专业乙级、市政行业（热力、桥梁、排水、道路）专业乙级等资质。
（六）项目基本情况
山西晋东华润燃气有限公司南大街老旧管网改造维修工程，工程投资概算24.9万元，工程起止点为南大街工商银行——体育馆路，全长约1.5公里，开工时间为2023年7月2日，管材为PE100SDR11de200，管道设计压力：0.4MPa，原设计施工工艺为沟槽开挖，后由华润燃气（郑州）市政设计研究院有限公司出具设计变更，变更为定向钻施工。
二、事故发生经过、事故报告和救援经过
（一）事故发生经过
2023年7月12日17时40分许，河南晟尔建筑工程有限公司“郭文辉班组”焊工石泰礼对事故现场1号PE管段（见事故现场勘查示意图）打压，进行强度试验，同时石素平和张四保在旁边进行焊管作业。管道打压至0.64MPa，石泰礼电话请示监理刘芬验收，刘芬不认可打压方案，拒绝验收。后石泰礼将管道压力泄放至0.4MPa左右。19时许，“郭文辉班组”带班长尚纪柱、华润燃气郑州工程建设有限公司施工员李贵禾、监理刘芬到现场当面协商，确定了1号PE管段与2号PE管段熔接后重新打压的方案，随后石泰礼卸下打压端压力表，相关人员离开施工现场下班，至7月14日15时14分，无人安排放散1号PE管段管内压缩空气至常压。
2023年7月14日15时许，尚纪柱安排工人石素平、张四保、李世明三人对事故现场约90m管径为DN200mm的1号PE管段管帽封头切割以及1号段管与2号管段熔接作业。15时14分，尚纪柱安排石素平拿扳手到达管道打压端泄放管内压力，现场2号视频监控（见事故现场勘察情况示意图）显示石素平到泄放点操作至离开只持续20秒，15时15分18秒，石素平返回到1号管段管帽切割端。15时40分开始管帽切割作业，石素平与张四保两人站立于切割管道两侧，使用环形切割刀交替操作，李世明在切割点1米处手扶管道辅助二人切割。期间，监理刘芬和建设单位现场代表冯公伟向尚纪柱核实管道是否有压，旁边正在割管的石素平说“已经泄压”。15时41分20秒，现场1号视频监控显示，管道切割头突然崩出，在气压冲击下造成石素平头部与堵帽切割点正前方3.5米处的树木碰撞后受伤倒地。
（二）事故报告和应急处置情况
石素平受伤倒地后，15时41分30秒，尚纪柱上前查看石素平伤势，随后电话报告“郭文辉班组”副组长田彬，15时45分，郭文辉接到田彬报告后赶往事故现场，并于15时49分向华润燃气郑州工程公司阳泉项目负责人杨亚南报告。
事故发生后，因其它公务在事故点出警的民警第一时间拨打120急救电话，120急救车15时51分到达事故现场后，医护人员为伤者石素平包扎处置，16时05分急救车送伤者石素平到阳泉市第一人民医院抢救，16时38分经抢救无效死亡。
7月14日16时36分，区应急管理局接到区公安分局报告发生事故；16时50分左右，区应急管理局工作人员到达现场核实情况，随后区应急管理局书面上报市应急管理局；7月15日14时20分录入事故直报系统。
三、事故现场勘查情况
1.事故现场位于阳泉市南大街与体育南路（怡人园游泳馆）交叉口向东5米处人行道上，紧邻路口，现场为平地，共享单车停车位内。
2.事故现场地面沿人行道路面放置两段PE管道，1号PE管段为堵帽头切割点向东沿人行道路面摆放约92m（由8根12m标准管件热熔焊接完成），末端为打压试验进气口，事故发生前，1号PE管段于12日完成管道强度试验，试验完成后，管内压缩空气未放空至常压；2号PE管段起点位于1号管段管帽切割点旁，并通过南大街与体育西路交叉路口沿人行道向西约84m。按照施工计划，2号PE管段将在1号PE管段切割管帽封头后与1号PE管段熔接，1号和2号段管道整体进行强度试验。
3.事故发生前，定向钻“宗晓正班组”施工人员为2号PE管段穿跨交叉路口管段进行搭桥保护，防止过往汽车碾压管道。管道焊接“郭文辉班组”施工人员布置1号、2号两段管道位置，整理热熔机、管帽切割设备等，为1号段管道管帽切割及1号、2号两段管道焊接做准备。
4.事故发生后，工人石素平受冲击波冲击作用倒在距切割点3.5米的树下，脸朝向东边侧卧，1号管段管帽切割端（末端）向南摆动约2m，向东位移约7m，管道整体由斜直状变为弯曲状，管道打压端（首端）向东平移约6m。
四、事故原因及性质
（一）直接原因：
河南晟尔建筑工程有限公司“郭文辉班组”现场带班长尚纪柱在事故发生前25分钟安排石素平去泄压，但未有效验证和确认管内压缩空气泄放至常压的情况下，尚纪柱指挥石素平、张四保、李世明用环型割具进行PE管堵帽切割作业，在即将切断时，堵帽管段突然爆（崩）断飞出，在管内压缩空气瞬间冲击波作用下，致使站在堵帽侧前方的石素平撞向距堵帽切割点正前方3.5米处的树木后受伤，经送医抢救无效死亡。（违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33-2005）12.3.3款“管道试验用压力计及温度记录仪表均不应少于两块，并应分别安装于试验管道的两端”的要求，仅在试验段首端安装有压力表，并在未将管内压力泄放至常压，便将压力表拆除，事故发生时，管道两端均未安装压力表。违反《聚乙烯燃气管道工程技术规程》（CJJ63-2018）7.1.7款：“聚乙烯燃气管道进行强度和严密性试验时，必须待压力降至大气压后，方可对所发现的缺陷进行处理”。在事发管道进行强度试验后，未对管道内压缩空气放空至大气常压。违反《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33-2005）第2.2.1、2.2.2和2.2.3款规定要求，PE管焊接、试验、切割在城市人行道上作业，未采取封闭施工作业，对车辆、行人安全风险较大。）
（二）间接原因：
1.河南晟尔建筑工程有限公司阳泉施工项目负责人对于施工现场安全管理工作缺失，事故发生班组对于施工安全工作不重视，安全风险辨识不足，未能有效消除施工过程中风险隐患，日常检查对发现的隐患和违章行为仅仅是口头告知，专职安全员对施工现场监管工作缺失，事故发生前两周请假离开工地驻地，未到施工现场检查。班组劳务工人安全意识低，日常工作中存在经验主义思想和习惯性违章行为。
2.华润燃气郑州工程建设有限公司长治项目部阳泉区域所承接阳泉项目工程的管理人员配置不足，项目经理、技术负责人长期在长治项目部，对阳泉区域施工工地管理不到位，技术负责人对施工组织方案审核、技术交底等重要审批把关工作缺失。施工员未对工人日常施工中存在的不安装压力表、使用非专用工具操作阀门泄放压力的违章行为提出要求。安全员对施工现场发现的问题多为口头教育、未下达整改通知单和建立专门的隐患台账。安全管理制度和操作规程未对施工现场管道打压、泄压、切割等风险较大施工环节的安全管理和设备操作作出具体要求，生产安全事故应急预案只制定有综合应急预案，无针对施工现场的专项应急预案和现场处置方案。安全生产责任规定的安全生产岗位职责与实际工作脱离，项目经理、技术负责人、安全员不能全面履行各自相应的岗位安全生产职责。
3.华润燃气郑州工程建设有限公司与河南晟尔建筑工程有限公司在工程的日常管理上存在职责不清、界限不明的情况，对劳务工人的专业性安全培训（管道打压、泄压、切割管帽等操作规程）缺失；施工组织设计由非专业人员编制和审核，安全技术交底无对管道打压、泄压、切割管帽操作要点和安全注意事项的交底。
4.监理单位河南恒基时代建设管理有限公司对事故发生班组日常施工过程中的安全作业条件把关不严，未严格督促施工人员按照规范操作，对于存在安全风险作业的检查和工人习惯性违章的纠正不到位。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位”。
（三）事故性质
经调查认定，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程“7·14”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的认定及处理建议
1.石素平，男，50岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程现场施工人员，未按操作规程进行施工，对此次事故的发生负直接责任。
建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2.李世明，男，47岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程现场施工人员，未按操作规程进行施工，对此次事故的发生负直接责任。
建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予李世明行政处罚1000元。
3.石泰礼，男，57岁，中共党员，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程现场施工人员，未按操作规程进行施工，对此次事故的发生负直接责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定，给予石泰礼党内警告处分。
4.张四保，男，59岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程现场施工人员，未按操作规程进行施工，对此次事故的发生负直接责任。
建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予张四保行政处罚1000元。
5.尚纪柱，男，57岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程带班长，违章指挥，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项规定，给予尚纪柱行政处罚10000元。
6.郭文辉，男，56岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程班组长，施工过程中，未履行到安全管理责任，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予郭文辉处上年年收入20%的罚款。
7.李振东，男，38岁，群众，河南晟尔建筑工程有限公司安全员，施工过程中，未履行到安全监管责任，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予李振东处上年年收入20%的罚款。
8.宗晓正，男，38岁，中共党员，河南晟尔建筑工程有限公司项目经理，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程实际负责人，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对此次事故的发生负重要领导责任。
建议：（1）根据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第一项规定，给予宗晓正处上一年年收入40％的罚款。
（2）根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定，给予宗晓正党内警告处分。
9.刘芬，女，46岁，群众，河南恒基时代建设管理有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程监理，发现作业人员违章作业未及时制止，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，给予刘芬行政处罚5000元。
10.宋炜远，男，54岁，群众，河南恒基时代建设管理有限公司员工，山西晋东华润燃气有限公司阳泉市南大街老旧管网改造维修工程总监，未履行到安全监管责任，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予宋炜远处上年年收入20%的罚款。
11.彭翔，男，34岁，群众，华润燃气郑州工程建设有限公司长治项目部阳泉区安全员，未履行到安全监管责任，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予彭翔处上年年收入20%的罚款。
12.李贵禾，男，35岁，群众，华润燃气郑州工程建设有限公司长治项目部阳泉区施工员，未履行到安全监管责任，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予李贵禾处上年年收入20%的罚款。
13.杨亚南，男，34岁，中共党员，华润燃气郑州工程建设有限公司长治项目部副经理兼项目部阳泉区负责人，未履行到安全管理责任，对此次事故的发生负重要领导责任。
建议：（1）根据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，给予杨亚南处上年年收入20%的罚款。
（2）根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定，给予杨亚南党内警告处分。
14.冯公伟，男，59岁，中共党员，山西晋东华润燃气有限公司工程部施工现场代表，履行安全管理职责不力，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定，给予冯公伟党内警告处分。
15.秦永宁，男，52岁，中共党员，山西晋东华润燃气安全部安全管理员，履行安全管理职责不力，对此次事故的发生负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定，给予秦永宁党内警告处分。
（二）对涉事单位的认定及处理建议
1.华润燃气郑州工程建设有限公司，对阳泉区域施工工地管理不到位，安全生产责任规定的安全生产岗位职责与实际工作脱离，项目经理、技术负责人、安全员不能全面履行各自相应的岗位安全生产职责，对此次事故发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，给予华润燃气郑州工程建设有限公司处30万元的罚款。
2.河南晟尔建筑工程有限公司，安全生产教育培训缺失，工人安全意识淡薄。作业现场安全管理缺失，未能有效消除施工过程中风险隐患，未能规范工人的作业行为，对此次事故发生负主要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，给予河南晟尔建筑工程有限公司处30万元的罚款。
3.河南恒基时代建设管理有限公司，对事故发生班组日常施工过程中的安全作业条件把关不严，未严格督促施工人员按照规范操作，对于存在安全风险作业的检查和工人违章的纠正不到位，对此次事故发生负重要责任。
建议：根据《中华人民共和国建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二项规定，给予河南恒基时代建设管理有限公司处20万元的罚款。
六、防范措施与建议
1.施工单位应建立健全施工安全管理制度和操作规程，严格督促施工操作规程的落实，确保符合规范要求，扎实做好施工现场安全管理，保证作业环境的安全；严格按照封闭施工要求进行施工，对管道打压放散口阀门、压力表等关键装置以及施工现场增设安全警示标识；提高施工作业高风险环节的风险辨识能力，及时化解和消除风险隐患。
2.加强施工班组日常管理，班组长认真履行第一责任人责任，合理安排施工工序，规范各项施工记录，认真组织每日班前会，每天班前内容涵盖前日施工遗留问题。严格按照施工图纸要求规范施工，保证各类安全附件的有效可靠，杜绝违章行为，每日收工前要确保风险隐患的消除。
3.配齐配强工程承包单位施工项目关键岗位人员和技术人员，强化项目经理对工程项目全面负责，认真履行主要负责人责任；技术负责人要深入研究、解决施工过程存在技术问题，认真核实施工组织设计、技术交底的全面性、针对性和专业性。认真组织对劳务公司施工现场的安全检查，细化安全处罚标准，对日常检查中发现的隐患和三违行为严格按照处罚标准进行处罚。
4.扎实开展对一线工人日常安全培训和考核，安全培训和考核内容要重点围绕岗位安全操作规程以及日常施工过程中可能遇到的安全风险、注意事项和处置措施。要认真组织从业人员开展警示教育，采取以案说法、现场教育等方式加强安全生产教育和培训并如实记录，不断提升从业人员法律意识和安全意识。施工单位进一步补充完善《生产安全事故应急预案》，定期组织员工开展针对性的生产安全事故应急演练。
5.厘清施工项目各方在对施工管理的安全责任，梳理合同规定的各方责任义务，严格按照合同和安全协议开展日常施工安全管理，明确对劳务工人专业性培训的主体单位，认真规范专业性技术、较大风险环节安全注意事项以及应急处置措施的专业性安全技术培训，着力提升劳务工人安全意识、技能水平以及安全风险辨识能力。
6.监理单位加强施工工地现场检查，对施工现场设备、人员、环境的安全状况认真核实，及时发现存在的隐患。要积极运用监理处罚手段对施工单位日常施工中存在的隐患和违章行为进行处罚，并及时报告建设单位。规范施工设计变更审批手续，及时与设计单位、施工单位、建设单位协调解决施工技术问题。
山西晋东华润燃气有限公司
阳泉市南大街老旧管网改造维修工程
“7.14”物体打击一般事故调查组
2023年11月13日
来源：吕梁市燃气协会微信公众平台
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